医防融合是新时代背景下实现健康中国战略的重要举措，主要强调公共卫生与医疗服务体系的有效融合与衔接。

　　随着我国人口老龄化程度的不断加深，老年人口慢性病负担不断加重，以往“以疾病为中心”的服务模式逐渐难以满足人民群众日益增长的健康需求。“医防融合”即“治病”与“防病”相结合，通过医疗服务与公共卫生服务的协同供给，减少健康问题，同时，对特定健康问题采取有针对性的控制措施，提高医疗卫生服务的质量、效率与可及性，并通过疾病预防、健康促进等途径，提升医疗卫生服务供给的可持续性，最终目标是实现“以健康为中心”。可见，医防融合的内涵包括：一是强化预防为主，通过服务关口前移，降低发病率；二是以个体健康为中心，同时提供医疗服务与公共卫生服务；三是医疗服务与公共卫生服务有效协同，根据个体具体健康状况与疾病所处阶段，有针对性地提供医疗服务和公共卫生服务，在健康服务的全过程中融入预防理念。

　　疾病预防不能仅靠疾控部门，医院在疾病预防中同样能够发挥重要作用。医院可以充分发挥技术与服务能力的优势，将疾病诊疗与预防环节进行整合，形成新的医疗卫生服务模式。例如针对重点人群、重点疾病开展健康咨询和卫生知识宣教，提升公众健康素养，也可开展预防接种、疾病筛检等，预防疾病发生。

　　基层医疗卫生机构主要提供覆盖预防、医疗、康复、保健等环节的“医防一体”综合卫生服务。国家卫生健康委发布的《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》，细化了基层医疗卫生机构的职责，要求强化基层医防融合，通过家庭医生团队开展慢性病（如高血压、糖尿病）健康管理工作；同时，基层医疗卫生机构要融合开展公共卫生服务（如慢性病随访、健康档案管理、公共卫生教育）与基层诊疗服务。可见，医防融合在基层医疗卫生机构的切入点是慢性病管理，工作重点是慢性病人群，核心思路是提供公共卫生与诊疗相融合的医疗卫生服务，最终目标是实现全人群的全面健康。

　　在国家层面，疾病治疗与预防工作分别由国家卫生健康委医政司与国家疾控局具体负责。在省市两级，医疗机构和疾病预防控制机构分属地方卫生健康委医政处和疾病预防控制处。这种“多头管理模式”造成医疗机构与公共卫生机构之间存在制度性裂痕，“医”“防”的管理体制不统一，医疗机构和专业公共卫生机构分别按照各自的条例规范独立开展工作。具体来看，虽然专业公共卫生机构能够提供公共卫生服务，但很难替代诊疗服务，而医疗机构应提供的公共卫生服务又很难界定，从而造成责任界定不清、资源难整合、信息沟通不畅、人员不交叉，难以真正形成有效的医防沟通协作机制。

　　我国公共卫生机构与医疗机构的职责与功能长期以来都是相互区分的，基本上各自为政，普遍存在“重医轻防”“防治脱节”“医不管防”“防不管医”的现象。例如宿迁市的医疗卫生服务体系以民营医疗机构为主，公立医疗卫生资源相对欠缺，公共卫生机构与医疗机构之间、医院与基层医疗卫生机构之间、公立医疗机构与民营医疗机构之间，功能、任务与职责不相同，补偿机制也不一样，医疗、预防、保健等业务基本上独立开展，导致医疗卫生服务体系的“碎片化”现象严重，居民获得感不强、安全感不足。尽管近年来宿迁市政府积极提倡防治结合、医防融合，但各级各类医疗卫生机构之间（特别是民营医疗体系与公立医疗体系）尚未真正形成紧密型医共（联）体，呈现出无序就医的局面，患者在“双向转诊、基层首诊”的分级诊疗模式中仅仅实现向上的单向流动。此外，宿迁市各县的社会经济发展不平衡，对基层医疗卫生机构的财政投入不足，更多是以“政府购买服务”的形式由医院提供具体技术支持；慢性病患者更多在基层，但目前针对基层医生提供上门服务缺乏必要的激励机制，其主动性与积极性很难调动。

　　医院尤其是民营医院重“治疗”轻“预防”，甚至追求短期经济利益，在管理理念上将预防与医疗相对立，将社会责任与经济利益相对立。客观来看，我国医疗卫生资源在结构上呈“倒三角”配置；主观来看，群众对基层医疗卫生机构的信任度较低，因此往往选择大医院就医。这也导致医院高负荷运转、医生压力大，没有时间与精力去考虑提供医防服务。同时，目前来看医保仅能对医疗服务提供支持，公共卫生服务与全面健康服务并未得到医保支撑，导致医院更加重视医疗服务。

　　基层医疗卫生机构在医防融合服务过程中能够发挥至关重要的作用，且承担了大量的公共卫生任务。但长期来看，基层医疗卫生机构的整体条件相对较差，医务人员待遇水平较低，而且基本无编制，职业发展前景不乐观，导致队伍不稳定。以宿迁市为例，绝大多数公共卫生岗位是由乡村医生转型而来，公共卫生工作也是由非专业人员兼职，导致公共卫生队伍素质参差不齐，人员结构不合理，影响基本公共卫生服务项目的质量和效果。

　　当前，部分地区乡村医生身份不明确，一般没有编制保障，刚毕业的乡村医生缺乏相关行医资质，存在“无证上岗”现象；而获得行医资质的乡村医生，出于更高的经济利益需要和更好的职业发展前景考虑，往往会转向大医院执业，形成“越培养越流失”的困境。另外，乡村医生处方权缺失，导致专业能力逐渐弱化，无法针对老年人、慢性病患者、妇女儿童等重点人群开展健康管理。

　　以前，新农合归属卫健部门管理，新农合和基本公共卫生资金可以较好统筹使用，支持家庭医生“基础包”和“个性包”的签约服务费，形成医保、医疗以家庭医生签约服务为抓手对医防融合的协同联动。但是在实施居民医保城乡统筹政策后，基本医保主要由医保部门管理，随着医保部门逐步取消对家庭医生签约服务的支持，大幅限制了基层医疗卫生机构的服务供给能力，作为健康“守门人”的家庭医生很难向基层群众提供医防融合服务。

　　宿迁市基层医疗卫生体系的医防分离，主要体现在乡镇医院多为民营医院，而乡村公立医疗卫生体系（特别是村医）主要归属乡镇卫健中心管理，从而形成“一乡两院”“一公一私”的局面。乡镇的治疗与预防两条线并行，临床与公共卫生各负其责，信息共享、人才培养等方面存在障碍，医防融合不能线 医防信息不能互联互通

　　公立医院与基层医疗卫生机构的信息系统基本能够实现纵向联通，但出于数据安全和患者隐私保护等考虑，公立医疗卫生体系与民营医疗卫生机构以及民营医疗卫生机构之间的信息系统仍无法实现互联互通，造成“数据孤岛”现象。同时，医疗机构与疾控机构的信息系统未有效实现互联互通，疾控部门无法及时开展针对传染病、慢性非传染性疾病等预防、监测、预警工作，或者疾控部门对医疗机构的疾病信息获取不及时，无法对医疗机构进行及时指导。基层医疗卫生机构、公立医院、民营医院和公共卫生机构“四方”之间缺乏有效的信息共享沟通机制，难以建立针对传染病的早期预警和响应机制。

　　以宿迁市为例，从组织管理、医防服务供给、卫生筹资、医防人才与医防信息等方面，构建医防融合机制框架（见图1）。

　　构建统一协调的医防融合管理机制需要关注医疗与公共卫生服务协同融合的组织、决策与绩效。一是从决策结构出发，构建制度化决策方案，简化中间环节，优化权责关系，加强诊疗服务、公共卫生服务与基层医疗卫生体系内部的协调性与联动性。二是清晰界定医疗机构与公共卫生机构的具体责任与职能，协调与分配人力、财力与物力资源，进一步调整医疗服务与公共卫生服务的分工定位。三是从医防融合视角构建医疗卫生服务体系的内外融合激励机制，通过科学具体的绩效激励与考核机制，量化评估医务人员的劳务价值，尤其注重对公共卫生人员劳务价值的评估与考核。

　　公共卫生机构与医疗机构均有公共卫生与诊疗功能，且两类机构均能同时提供医疗与公共卫生服务，差别在于其侧重点不一致。因此，可以从公共卫生机构、基层医疗卫生机构、医疗机构三个维度出发构建公平高效的医防融合服务机制。同时，还需进一步明确医防融合服务供给的对象与主体，并充分考虑医防融合服务的性质、内容与特点等，创新筹资方式、激励方式。具体来看可以从三个方面构建医防服务融合机制。一是横向融合机制，从医疗体系与公共卫生体系的具体服务内容出发，厘清医疗服务与公共卫生服务的融合范围与具体边界。二是纵向融合机制，可以从医共体、医联体出发，通过医联体或医共体内部机构之间的协同融合，实现医疗服务与公共卫生服务的衔接和资源联通，在此基础上提升医疗服务与公共卫生服务的融合效率。三是从医防融合服务对象出发，兼顾城市居民和农村居民的预防服务公平性，使城乡之间、人群之间在医防服务的水平和范围上大致公平。

　　从三个维度构建可持续的医疗与公共卫生筹资融合机制。一是构建度的医防融合资金投入与补偿机制，优化医疗服务与公共卫生服务的筹资结构，明确医防融合资金筹集的具体方式与标准，体现可持续与稳健性，为医防融合服务供给提供资金保障。二是引入竞争性机制，提升医防融合资金的使用与供给效率。三是从医保筹资、医保支付与特重大疾病保险三个方面，进一步探索以医保基金为支撑的医防融合筹资机制。从医保筹资来看，创新筹资方式，加强医保与财政资金的融合，发挥协同保障作用。从医保支付来看，可以通过医保资金打包的形式对医防融合服务进行支付，在保证医保资金稳定与平衡的同时，实现医疗服务与公共卫生服务的融合。从特重大疾病保险来看，可以考虑建立医院、专业公共卫生机构、医保机构、基层医疗卫生机构与财政部门的协同机制，对重特大疾病资金进行统筹管理。

　　加强医疗与公共卫生交叉复合型人才队伍建设，优化医防融合人才准入、培养、使用、考核评价、激励机制与待遇保障的方法与策略。一是构建包括公立与民营医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构在内的统一的人员薪酬与考核机制。二是促进医疗卫生人员在公立医院、民营医院与公共卫生系统内部的流动，提升医防融合人才的配置效率。三是提升医疗卫生人员应对重大突发公共卫生事件的能力，充分发挥医疗人员与公共卫生人员在重大突发公共卫生事件早期预警、应急管理等方面的重要作用。四是通过民营与公立医疗机构、公共卫生机构与医学院校合作，构建交叉复合型医防融合人才多元培养体系。

　　从政府层面加健部门、医疗机构与财政等其他部门之间的协作，引导医疗机构与公共卫生机构实现医防信息互联互通，构建基础医学、临床研究与流行病学研究机构之间的交流渠道，在科学研究、疾病监测、临床治疗等方面实现数据与信息实时共享。同时，以制度化形式保障各机构的数据共享权限与协作规则。

　　从我国医疗卫生改革发展历程来看，医疗体系与公共卫生体系的协同融合实际可以理解为整合型医疗卫生服务体系的进一步探索。从整合型医疗卫生体系来看，医防融合是县域医共体、城市医联体建设的进一步补充，同时医疗体系与公共卫生体系的融合与我国医疗卫生体制改革现有框架、政策与实践一脉相承，是实现健康中国战略的重要途径。此外，医疗体系与公共卫生体系的协同融合应作为常态化制度持续向纵深推进。

　　从市级层面出台推动医防融合机制及实施路径的指导文件，在运行层面设立医防融合领导办公室，由卫健部门或疾控部门牵头，财政、人社、医保及信息化等部门配合，加强部门联动，强化共建共管，充分发挥协调作用，指导医防融合的服务供给。此外，可以尝试设立公共卫生临床中心，以平战结合为原则，做好常态与应急状态的协同与转换，常态下主要职责是探索传染性疾病的防治与科学研究，应急状态下主要职责为重大突发公共卫生事件的应急管理。具体来看，公共卫生临床中心在常态下应设置医疗病床并开展诊疗服务，进一步强化重大传染性疾病的诊疗能力与事前监测能力建设，同时做好一般性传染性疾病的防控工作；在应急状态下成为重大突发公共卫生事件应急管理的核心执行机构，做好重大传染性疾病的溯源与流行性疾病的调查工作，需要具备突发公共卫生事件的风险评估与预警、应急监测与准备、传染病的收治与诊疗等职能，与政府卫健部门、医疗卫生机构一起做好协同工作。在基层，设立医防融合试点工作领导小组，开展标准化的基层慢性病筛查和健康管理干预试点，推动健康关口前移。

　　以慢性病医防融合为契机，创新糖尿病、高血压病等慢性病“整合式”管理模式，规范慢性病管理运作流程，在医疗机构设置健康教育室、慢性病筛查与健康促进科、运动干预室等，组建多学科协作队伍，实现基于慢性病医防融合的健康管理。

　　通过医联体与医共体有效发挥医疗卫生机构健康管理、公共卫生疾病监测等具体职责，在此基础上实现医疗机构与公共卫生机构的协同融合。以城市医联体和县域医共体建设为契机，传染病、慢性病与癌症筛查为重点，多方式、多途径提高社区卫生服务中心医疗防治结合业务能力；进一步明确基层医疗卫生机构的功能定位，形成“未病先防、小病基层、分级诊疗、慢病管理”的诊疗格局，构建“乡村一体化、县乡一体化”的医防融合体系和慢性病分级诊疗模式。其中，基层全科医生承担患者的抽血、送检、康复管理与健康教育等，医院医生通过专家坐诊、培育基层人才队伍等方式开展患者“筛查、影像、活检、随访、复查、综合治疗”全程院内一体化管理。

　　以家庭医生签约服务为载体，优化医防融合服务供给。以家庭医生为核心，组建包括专科医生、与基层全科医生的医防融合服务供给团队，并明确团队成员分工。加强医学院校、医院与公共卫生机构之间的合作，对团队成员进行定期培训，形成系统全流程健康管理理念，将预防嵌于医疗，提升医防融合服务供给能力。创新考核激励机制，开展基于医疗服务和公共卫生服务的绩效考核，根据实际绩效进行分配，调动医防融合服务供给团队成员的积极性。

　　明确医防融合筹资主体，合理划分筹资责任，处理好政府与个人、政府与市场的关系，充分发挥医疗保险对医防融合筹资的支撑作用。政府应发挥筹资主导责任，短期来看政府可通过资金投入拓宽医防融合筹资渠道，长期来看应建立政府与个人的共同筹资模式，以公平、可持续、风险共担为原则，政府与个人共同出资。在政府与市场的关系上，医防融合虽然由政府牵头，但可以考虑纳入市场机制，逐步探索医防融合服务保险制度，充分发挥市场在医防融合筹资中的作用；对居民来说，引入市场机制后应综合考虑自身的经济水平与医疗卫生服务需求，理性判断个体的筹资标准。因此，处理好政府与市场的筹资权责关系，在减轻财政投入负担的同时，也给市场和个人留足空间，使公众积极参与并获得高质量的医防融合服务。另外，充分发挥医疗保险对医防融合筹资的重要支撑作用。可探索政府出资、多元保障、自愿参与及公众按比例自付相结合的形式，构建医保支撑的医防融合筹资模式。在此基础上，加强对医防融合资金的监管，明确医防融合资金多元主体的筹资责任、筹资渠道、筹资水平，探索将原来分散在基本医疗保险、公共卫生资金投入、市场参与和公众自身筹资等多元主体进行整合，并明确医防融合的筹资来源与监管责任。

　　以培养防治结合人才为重点，促进医疗服务与公共卫生服务人力资源的融合。大力推进动态调整基层人才编制，实行“乡镇聘村用”“县聘乡镇用”的选聘机制，绩效考核、人员聘用与福利待遇等向医防融合服务供给人员倾斜。强化医防融合服务供给人员的公共卫生意识，统筹安排“医防融合”任务，保障公共卫生工作的顺利开展。定期邀请公共卫生专家到医院进行实践经验分享并实地指导医院的公共卫生工作，提升专科医生的公共卫生服务能力。

　　信息系统建设对医疗系统与公共卫生体系实现协同融合至关重要，信息与数据的互通共享是不同体系协同融合的重要基础。医疗机构和公共卫生机构可在传染性疾病监测与上报、慢性病统计与追踪管理、公共卫生健康教育等方面构建信息与数据的互通机制，向公众提供集诊疗、预防、公共卫生教育、健康管理为一体的医防服务全流程信息系统，为实现医防融合提供信息技术支撑。